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Más de medio centenar de profesionales pertenecientes a una decena de servicios del Hospital Materno Infantil de Málaga han participado en la intervención intraútero 'Exit'. Se trata de un caso real llevado a cabo en los quirófanos de Ginecología y Obstetricia y que ha supuesto la coordinación de estos profesionales para realizar una operación intraútero de un feto con sospecha de obstrucción de la vía aérea pulmonar.
La peculiaridad residía en la necesaria coordinación de diferentes servicios del centro sanitario, perteneciente al complejo del Hospital Regional Universitario, ante la incertidumbre de diagnóstico del feto, de 36 semanas, ya que los estudios de imagen fetal sugerían una obstrucción traqueal que tras el nacimiento podría conducir a la muerte si no era corregida en los primeros momentos de vida, han destacado desde dicho centro hospitalario a través de un comunicado.
Al ser el Hospital Materno Infantil centro de referencia en la provincia para embarazos de alto riesgo y partos complejos, desde la Unidad de Medicina Fetal se hizo una valoración y seguimiento del embarazo. Una vez hubo alcanzado una edad de gestación suficiente para la madurez del feto, los profesionales abordaron una cesárea programada con la planificación in situ de asistencia al recién nacido.
Ante la sospecha de que el recién nacido tuviese una obstrucción de la vía aérea, el servicio de Ginecología y Obstetricia planteó al resto de servicios un abordaje transversal dada la incertidumbre del estado del feto una vez naciese.
Para ello, durante 15 días, profesionales de las áreas de Neonatología, Anestesia obstétrica y pediátrica, UCIP, otorrinolaringología pediátrica, neumología pediátrica, cirugía cardiovascular, radiología, cirugía pediátrica, enfermería y la Unidad de Formación, bajo la coordinación del servicio de Ginecología y Obstetricia (coordinado de forma técnica por Isidoro Narbona), trabajaron de forma conjunta para panificar el nacimiento con la previsión de hasta cuatro escenarios diferentes.
Todos los equipos planificaron su hoja de ruta, que formaba parte a su vez de un gran cronograma teórico --organizado en sesiones conjuntas-- y práctico llevado a cabo de forma coordinada en días previos --tanto en quirófano con el simulador obstétrico Victoria-- para que cualquiera de los escenarios que podían plantearse no quedasen en manos de la improvisación.
Los profesionales del servicio de Ginecología y Obstetricia del centro, tanto facultativos como matronas y enfermería, planificaron la cesárea, de alta complejidad, en los quirófanos de la unidad. "Tanto la cesárea como el feto presentaban riesgo. Todo lo que sabíamos era que necesitaría un abordaje inmediato antes incluso del clampaje del cordón umbilical, para que el bebé se oxigenara a través del cordón manteniendo la función placentaria, puesto que la sospecha de estenosis de la tráquea no sabíamos si podría impedir que el bebe respirara por sí mismo", explica el jefe de servicio Jesús Jiménez.
Se había previsto que los neonatólogos procedieran en el momento de la cesárea a la intubación ante el riesgo de que el recién nacido no pudiera respirar por la obstrucción traqueal. Los anestesistas que atendieron a la gestante tuvieron un papel trascendental puesto que era necesario asegurar una correcta perfusión uterina, comenta el anestesista David Méndez.
Una vez el feto fuese colocado sobre la madre, antes del clampaje del cordón, los neonatólogos debían intervenir intubando al feto tras asegurar con un ecógrafo de quirófano el correcto ritmo cardiaco fetal. Si la intubación no fuera posible, manteniendo la circulación placentaria intraútero, la sección de Neumopediatría realizaría una broncoscopia flexible por abordaje nasal para visualizar y diagnosticar la posible anomalía congénita de la vía aérea así como para realizar intubación guiada con broncoscopio. Si no fuera posible, el servicio de Otorrinolaringología intentaría una traqueostomía para permeabilizar la vía aérea.
El responsable de esta área, Francisco Hernández, explica que es un procedimiento quirúrgico de acceso a la tráquea a través de una disección cervical para abrirla y colocar una cánula que permitiera ventilar al niño para su reanimación. "En nuestro caso existían varios hándicaps: el reducido tamaño del campo quirúrgico, realizarla en posición sentado en el útero de la madre y el escaso tiempo disponible, unos tres minutos", ha señalado.
Sin embargo, ha dicho que el mayor problema era que "la anomalía de la vía respiratoria y el nivel de afectación de la tráquea impidieran que se pudiera realizar la traqueotomía. En este caso daríamos paso al siguiente equipo", el de cirugía cardiovascular y la enfermería perfusionista.
Así, el jefe de servicio de Cirugía Cardiovacular del complejo, Enrique Ruiz, señala que su entrada en el proceso se situaba en si las técnicas que conducían a la obtención de acceso a la vía aérea del niño fallaban o se hacían imposibles por la anatomía. Se implantaría una técnica de soporte denominada ECMO, en la que se provee al paciente de una función extracorpórea de corazón y de pulmón", algo que ya han realizado en muchos pacientes con buenos resultados, aunque este caso sería el primero en el que se haría en el que sin sacar al niño del útero de la madre.
Si el uso de ECMO --oxigenación extracorpórea-- quedaba descartado, el siguiente equipo que tenía previsto intervenir, como última opción, era el de cirugía pediátrica. Así, el cirujano infantil Rafael Parrado ha explicado que se trataría de obtener un acceso aéreo.
Así, la supervisora Susana Bernal explica que se organizó el soporte a Neumología para la realización de una broncoscopia de urgencia en una primera secuencia, se planteó con otorrinolaringología el material estéril si era necesario hacer una traqueotomía de urgencia en una posterior secuencia por fallo de las previas y prepararon el montaje de ECMO en coordinación con el cirujano cardiovascular y los perfusionistas ante la posibilidad de elección de circulación extracorpórea e intervención posterior y conservación anatómica de la vía aérea.
Finalmente no fue necesario que los equipos interviniesen, aunque todos estaban preparados. El feto nació tal y como estaba previsto mediante cesárea y los neonatólogos realizaron una ecografía de corazón con el recién nacido aún conectado a la madre por el cordón umbilical. Tras comprobar que el ritmo cardiaco era el correcto, los neonatólogos Reyes Roldán y José David Martínez realizaron la intubación. Una vez esto, se siguieron los pasos habituales sin incidencias.
Cinco días después y tras las pruebas y seguimiento correspondiente, el menor recibió el alta hospitalaria junto a su madre, quien asegura que conocía todos los posibles escenarios.
"Semanas anteriores había estado en negación, no quería tocar la ropa de mi bebé. Tampoco preparar la maleta del hospital, algo que las futuras mamás hacen con tanta ilusión, a mí me aterraba. Dos semanas antes mi ginecólogo, el doctor Narbona, me dijo que iban a desplegar todos los medios disponibles para asegurarse que mi bebé y yo ese día saliéramos del quirófano con vida. Jamás me había imaginado que cuando me hablaron de desplegar medios, tantos profesionales se iban a volcar en mi caso", ha dicho, destacando "el cariño y el calor humano" que ha sentido.
Para el responsable de Ginecología y Obstetricia del Hospital Regional Universitario de Málaga, Jesús Jiménez, el procedimiento 'Exit' ha supuesto un reto y una oportunidad "de ser capaces de poner de acuerdo a un grupo excepcional de profesionales de los todos los niveles de nuestro hospital". Asimismo, ha sido "una inmensa alegría" de haber conseguido que este trabajo "haya conseguido un bebé en perfecto estado y una madre feliz".