La hipoxia silenciosa: pacientes que se sienten bien y pueden morir en horas

A medida que los médicos siguen combatiendo la pandemia de COVID-19, una infección silenciosa está acabando con la vida de muchas personas: se llama "hipoxia silenciosa". La sufren pacientes cuyos niveles de saturación de oxígeno en la sangre son extremadamente bajos, pero que apenas respiran. Ingresan en el hospital con peor salud de lo que creen. En realidad, están bastante enfermos, pero su enfermedad no se presenta como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) típico. Aunque sus pulmones no oxigenan la sangre de manera efectiva, estos pacientes se sienten relativamente bien pero pueden morir en unas pocas horas.

El doctor Richard Levitan, practicante de medicina de emergencia en el Hospital Bellevue en la ciudad de Nueva York, ha expuesto una manera de combatir esta amenaza en un artículo en el 'New York Times': Si los pacientes enfermos recibieran dispositivos de monitoreo de oxígeno llamados oxímetros de pulso para controlar sus síntomas en el hogar, podrían buscar tratamiento médico antes y, en última instancia, evitar los tratamientos más invasivos.

"Este no es un fenómeno nuevo", dice el Dr. Marc Moss, jefe de división de Ciencias Pulmonares y Medicina de Cuidados Críticos en el Campus Médico Anschutz de la Universidad de Colorado. Moss le contó a Live Science que hay otras condiciones en las cuales los pacientes tienen un nivel extremadamente bajo de oxígeno pero no sienten asfixia ni falta de aire. Por ejemplo, algunos defectos cardíacos congénitos hacen que la circulación pase por alto los pulmones, lo que significa que la sangre está pobremente oxigenada. Sin embargo, la mayor comprensión de que las personas con COVID-19 pueden aparecer con estos síntomas atípicos de coronavirus está cambiando la forma en que los médicos los tratan.

Los niveles normales de oxígeno en la sangre están alrededor del 97%, y se vuelve peligroso cuando los números caen por debajo del 90%. A niveles inferiores al 90%, el cerebro puede no obtener suficiente oxígeno y los pacientes pueden comenzar a experimentar confusión, letargo u otras alteraciones mentales. A medida que los niveles caen al 80% o menos, aumenta el peligro de daño a los órganos vitales.

Sin embargo, los pacientes pueden no sentirse tan angustiados como en realidad están. Muchos pacientes con coronavirus se presentan en el hospital con saturaciones de oxígeno en los 80 bajos, pero se sienten bastante bien, advierte la doctora Astha Chichra, médica de cuidados críticos en la Facultad de Medicina de Yale. Pueden tener un poco de falta de aliento, pero no en proporción a la falta de oxígeno que están recibiendo.

Hay tres razones principales por las que las personas sienten disnea o dificultad para respirar, dice Moss. Una es algo que obstruya las vías respiratorias, que no es un problema en COVID-19. Otra es cuando el dióxido de carbono se acumula en la sangre. Un buen ejemplo de ese fenómeno es durante el ejercicio: el aumento del metabolismo significa más producción de dióxido de carbono, lo que lleva a una respiración intensa para exhalar todo ese CO2.

Un tercer fenómeno, particularmente importante en la enfermedad respiratoria, es la disminución de la distensibilidad pulmonar. En la neumonía y en el SDRA los fluidos en los pulmones llenan esos sacos de aire microscópicos llamados alvéolos, donde el oxígeno del aire se difunde en la sangre. A medida que los pulmones se llenan de líquido, se vuelven más tensos y rígidos, y el pecho y los músculos abdominales de la persona deben trabajar más para expandirse y contraerse para respirar.

Esto también ocurre en COVID-19 grave. Pero en algunos pacientes, la acumulación de líquido no es suficiente para hacer que los pulmones se pongan particularmente rígidos. Sus niveles de oxígeno pueden ser bajos por una razón desconocida que no implica la acumulación de líquido, y una que no desencadena la necesidad del cuerpo de jadear para respirar.

Chichra dijo que algunos de estos pacientes podrían simplemente tener pulmones bastante sanos y, por lo tanto, tener el cumplimiento pulmonar (o elasticidad), por lo que no hay mucha resistencia en los pulmones cuando una persona inhala y exhala para sentir que no les falta aire. Otros, especialmente los pacientes geriátricos, podrían tener comorbilidades que significan que viven con bajos niveles de oxígeno regularmente, por lo que están acostumbrados a sentirse algo letárgicos o fácilmente sin aliento.

En el artículo de opinión del New York Times sobre el fenómeno, Levitan escribió que la falta de jadeo podría deberse a una fase particular de la insuficiencia pulmonar causada por COVID-19. Cuando comienza la insuficiencia pulmonar, el virus puede atacar las células pulmonares que producen surfactante, una sustancia grasa en los alvéolos, que reduce la tensión superficial en los pulmones, aumentando su cumplimiento. Sin tensioactivo, el aumento de la tensión superficial hace que los alvéolos se desinflen, pero si no están llenos de líquido, no se sentirán rígidos, explica Levitan. Esto podría explicar cómo los alvéolos no pueden oxigenar la sangre sin que el paciente note la necesidad de jadear por más aire.

El virus también podría crear hipoxia al dañar los vasos sanguíneos que conducen a los pulmones, apunta Moss. Normalmente, cuando un paciente tiene neumonía, los pequeños vasos sanguíneos alrededor de las áreas llenas de líquido de los pulmones se contraen (llamada vasoconstricción hipóxica): al detectar la falta de oxígeno en las áreas dañadas, el cuerpo deriva la sangre a otras partes de los pulmones más saludables. Debido a que la neumonía llena los pulmones con líquido, la persona se sentirá muy necesitada de aire y jadeará por respirar. Pero sus vasos envían la sangre a las partes menos dañadas del pulmón, por lo que su oxigenación sanguínea se mantiene relativamente alta, dado el daño.

En COVID-19, eos pulmones no están muy llenos de líquido y son rígidos, pero los vasos sanguíneos no se contraen y desvían la sangre a las zonas menos dañadas. Las personas se sienten libres de inhalar y exhalar sin resistencia, pero la sangre todavía está tratando de recoger oxígeno en los alvéolos que están dañados e ineficientes. "Lo que es más probable que ocurra aquí es que la vasoconstricción hipóxica se pierde por alguna razón, por lo que la sangre fluye a lugares donde hay algún daño en los pulmones", dice Moss. También podría ser una combinación de factores, agrega.

"No voy a decir que los alvéolos son normales y el surfactante es normal, pero cuando alguien tiene hipoxia desproporcionada a lo que verías en el pulmón, eso hace que los especialistas en pulmón piensen que hay un problema por la parte de los vasos sanguíneos " dijo. En el New York Times, Levitan sugiere que los pacientes que no están lo suficientemente enfermos como para ser ingresados en el hospital reciban oxímetros de pulso, dispositivos que se sujetan al dedo para medir la oxigenación de la sangre. Si sus números de oxigenación comienzan a caer, podría ser una señal de advertencia temprana para buscar tratamiento médico.

Incluso sin un monitoreo generalizado de oxígeno en el hogar, los médicos ahora están comenzando a diferenciar entre pacientes que tienen niveles bajos de oxígeno y que están trabajando duro para respirar, y aquellos que tienen niveles bajos de oxígeno pero que respiran sin dificultad, dijo Chichra. Al principio de la pandemia , sabiendo que los pacientes con COVID-19 pueden comenzar a fallar rápidamente, los médicos tendían a poner a las personas con hipoxia en ventiladores rápidamente. Ahora, dijo Chichra, es cada vez más claro que los pacientes que no luchan por respirar a menudo se recuperan sin intubarse. Pueden funcionar bien con el oxígeno suministrado a través del tubo nasal o una máscara sin rebreather, que se ajusta sobre la cara para administrar altas concentraciones de oxígeno.

Los pacientes hipóxicos que respiran rápida y laboriosamente, con frecuencias cardíacas elevadas, tienden a ser los que necesitan ventilación mecánica o ventilación de presión positiva no invasiva, indica Chichra. Este último es un método que usa una máscara facial en lugar de un tubo en la garganta, pero también usa presión para empujar el aire hacia los pulmones. "La diferencia clave que hemos encontrado entre estas personas es que las personas que están trabajando duro para respirar son las personas que generalmente necesitan ser intubados", dijo Chichra.