¿Cómo reclamar gastos médicos a la Seguridad Social?

Todos los ciudadanos españoles pueden reclamar el reintegro de gastos médicos a la Seguridad Social, siempre que se den ciertas condiciones excepcionales.

Pero ¿qué tendría esa consideración? Las operaciones quirúrgicas y otros tratamientos que hayan sido atendidos por necesidad y urgencia fuera del sistema de la Sanidad Pública, como sería el caso de los tratamientos médicos en cualquier país de la Unión Europea, Reino Unido o Suiza. Esta prestación fue incluida en 2023 dentro de una batería de servicios y ayudas a la ciudadanía.

Conviene aclarar en qué marco específico puede realizarse la reclamación, que es algo excepcional y no serviría, por ejemplo, para el caso de una persona que se trata regularmente en la sanidad privada y pide a la Seguridad Social que costee sus operaciones o sus tratamientos. Así lo establece la Ley 16/2003 de cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud: la prestación sanitaria solo podrá facilitarse “por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél”.

La clave radica en la última parte de la frase, que se refiere a aquellas situaciones de alto riesgo en las que, de no someterse a una operación o un tratamiento, la vida corre peligro, incluida la asistencia en algún centro fuera del ámbito competencial de la sanidad pública. El “riesgo vital” es lo que definiría el derecho del paciente a solicitar el reembolso. Si se justifica debidamente la urgencia de la intervención para salvar la vida o mantener su integridad, y esa operación o tratamiento se ha realizado en la Sanidad Privada, en teoría el paciente podría tratar de reclamar los costes a la Seguridad Social amparándose en la excepcionalidad de su situación.

La persona interesada deberá estar afiliada a la Seguridad Social en el momento de solicitar el reembolso. Tendría que justificar, en primer lugar, la gravedad su situación. También debería argumentar jurídicamente por qué el Sistema Nacional de Salud no pudo atenderle. Lo que el servicio de salud autonómico correspondiente analizará es la viabilidad de la petición en los términos recogidos en la ley: si ha habido retraso en la atención y, por tanto, la persona se ha visto en la necesidad de recurrir a medios sanitarios fuera del sistema público que le han evitado un mayor daño a su salud (o le han salvado la vida, hablando en plata).

En cuanto a la documentación necesaria, deberá aportar facturas e informes médicos que prueben el riesgo inminente para su vida y la necesidad de someterse al tratamiento o a la operación en cuestión.

Todos los documentos y pruebas habrá que presentarlos en la Consejería de Sanidad de la comunidad autónoma que corresponda por lugar de residencia, que tiene un plazo de tres meses para responder. Pasado ese tiempo, se considera silencio administrativo y se dará por desestimada la reclamación. Queda la vía judicial, si la persona interesada no ha visto satisfecha su petición de reembolso de gastos sanitarios.