Vicente Descalzo, médico: “Hay pacientes diagnosticados de amigdalitis y lo que tienen es el monkeypox en la garganta”

Un estudio publicado este martes en 'The Lancet' refuerza la hipótesis de que el contacto directo de piel con piel es la principal vía de transmisión de la viruela del mono, a diferencia de brotes anteriores en África, en los que la transmisión era mayoritariamente por gotitas de saliva. Todo indica que el virus ha cambiado para contagiar más y mejor. 

Hasta la fecha se han notificado en todo el mundo unos 30.640 casos, de los que 5.162 se han detectado en España, el país con más casos por habitantes de todo el planeta. Aquí el 3% de los contagiados han tenido que ser hospitalizados y dos han fallecido. La gran mayoría de las transmisiones se han producido en el colectivo de hombres que mantienen sexo con otros hombres (el 98% de los casos en el mundo y más del 80% en España).

Según el informe español, cuatro de cada 10 pacientes necesitan tratamiento médico para paliar las complicaciones derivadas de la viruela del mono. Complicaciones como pústulas en la zona genital y anal, inflamación del glande y del recto o amigdalitis.

NIUS ha entrevistado a Vicente Descalzo, especialista del Servicio de Enfermedades Infecciosas en la Unidad ITS/VIH Drassanes-Vall d'Hebron, hospital que ha participado en este estudio junto al Hospital 12 de Octubre, el Hospital Universitario Germans Trias y la Fundación Lucha contra las Infecciones. 

Pregunta. ¿Conocíais la viruela del mono cuando comenzaron a llegar los casos?

Respuesta. Para este estudio el Vall d´Hebron han participado con 15 pacientes, pero hemos visto cientos de ellos desde mayo. Al principio, llegaron a cuentagotas pero fue poco a poco subiendo el número. Yo ni siquiera había estudiado la viruela (humana) en la carrera, por ser una enfermedad que estaba ya erradicada. Sí sabíamos que existía la viruela del mono en África, en brotes contenidos, en zonas rurales que no solían salir de ahí, con una mortalidad, eso sí, nada desdeñable del 10% en esos contextos. Algo que no es nuestro caso, donde solo han muerto dos personas en España de los miles de contagiados que ha habido. 

P. ¿Es una enfermedad fácil de diagnosticar?

R. No es fácil. Solo si has visto varias lesiones es más sencillo. A mí me han llegado pacientes diciéndome que les habían dicho que eran condilomas o moluscum, porque las lesiones se parecen mucho al principio, con esas papulitas umbilicadas, porque tienen forma de ombligo. Si estas lesiones te salen en la zona genital, es fácil verlo, pero hay otros síndromes del monkeypox, por ejemplo, la proctitis. Hay chicos que viene con un dolor intenso rectal, en el que exploras y no ves ni las lesiones porque están en el recto. O incluso cuadros más difíciles de diagnosticar, por ejemplo, con una amigdalitis, con mucho dolor de garganta y placas. A mí me han venido pacientes a los que les han diagnosticado una amigdalitis y les han recetado antibiótico porque tenían placas y lo que tienen es el monkeypox en la garganta. Es decir, las mismas lesiones que vemos en el pubis o en el cuerpo, las tienen en la garganta. Y en este estudio, hasta el 10% tenía amigdalitis. 

P. ¿Sin más pústulas en el resto del cuerpo?

R. La transmisión es más por un contacto directo con lesiones más que por vía aérea. Se empiezan a desarrollar las lesiones en la zona en la que se da la inoculación del virus. Y eso puede ser en las zonas donde ha habido exposición por la vía sexual. Tanto en la base del pene, como en el pubis, en el ano o en el recto o en la boca o en la garganta. Y en el caso de las mujeres, a nivel vaginal. Esas primeras lesiones son por el inóculo inicial, por donde el virus llega. Y lo que vemos es que tras ese inóculo, o coincidiendo con la aparición de esas lesiones, el paciente presenta durante unos pocos días un poco de malestar y fiebre, probablemente, porque el virus está pasando a todo el cuerpo. En un segundo tiempo es cuando empiezan a aparecer lesiones en otras partes: en las manos, en la cara… Son lesiones que están en diferentes estadios. No ocurre en todos los paciente. Y, además, no son muchas lesiones, a diferencia de lo que pasaba en África, donde sí tenían muchas. 

P. ¿Se descarta entonces la transmisión aérea en la viruela del mono?

R. Lo interesante de este estudio es que hemos buscado el virus en diferentes localizaciones. No solo en las lesiones. Cuando nuestros pacientes vienen a la unidad, solemos tomar muestras de garganta, rectal y de orina buscando gonorrea y clamidia para hacer un chequeo de ITS y se nos ocurrió buscar también el monkeypox. Y lo que hemos visto es que muchos pacientes que tienen lesiones presentan el virus del monkeypox en estas localizaciones, pero cuando analizas la concentración de virus, vemos que es menor en la garganta comparado con la concentración que hay en las lesiones, que es mucho más alta. Y esta diferencia es estadísticamente significativa.

P. ¿Y eso significa que al haber menos concentración en la garganta, al hablar vas expulsar menos gotitas de saliva que contagien?

R. Estimamos, tampoco podemos establecer al 100% que si tienes menos concentración de virus a nivel orofaríngeo, la transmisión por esa zona es menos eficaz. Una excepción a esto son los pacientes con amigdalitis, con un dolor de garganta muy fuerte. Ellos sí tienen una concentración de virus alta a nivel orofaríngeo. 

P. ¿Es una enfermedad muy contagiosa? 

P. Este es un virus para el que no teníamos ninguna inmunidad. La gente que está más expuesta no estaba vacunada para este virus, porque el virus nunca había estado aquí. Por eso ha sido un polvorín. Ha llegado este virus a un colectivo que tiene bastante intercambio por un alto número de parejas sexuales y al no tener ninguna inmunidad, el virus se ha expandido muy rápidamente. O al menos es la impresión que tengo yo por los casos que hemos ido viendo. Espero que a medida que más gente pase la enfermedad y haya más acceso a la vacunación, se corte un poco la transmisión.

P. ¿Es posible contagiarse con el roce casual con una persona infectada? ¿Utilizando, por ejemplo, una toalla o una sábana que haya utilizado anteriormente un contagiado?

R. Es posible, pero el contagio es más probable cuando hay un contacto íntimo, piel con piel. Un contacto casual no creo que sea tan eficaz para la transmisión. 

P. ¿Qué significa un contacto íntimo?

R. No es solo sexual. Puede ser un contacto donde haya un abrazo, dormir juntos, un contacto de piel con piel…

P. A estas alturas, ¿se puede decir que la viruela del mono es una enfermedad de transmisión sexual?

R. Es una pregunta compleja. La transmisión sexual sí está siendo una vía muy importante para la transmisión del virus. Está adoptando casi este rol, pero les corresponde a las autoridades calificarla. 

P. ¿Se ha comprobado que se puede transmitir también por fluidos sexuales?

R. La transmisión es por contacto de lesiones. Si tienes lesiones en la boca, con unos besos sí podrías contagiarlo; pero, si no las tienes, a día de hoy, no hay evidencia que puedas hacerlo. Lo que pasa es que en el contacto sexual hay contacto de lesiones. Si tengo lesiones en el pubis y en el pene, al contactar con otras zonas por la vía sexual, puede haber un contagio, pero no por los fluidos en sí. Es similar a la sífilis, donde también la transmisión es por contacto de lesiones. 

P. ¿El hecho de que el 40% de los pacientes con viruela del mono sufra complicaciones que requieren tratamiento médico significa que estamos ante una enfermedad más grave de lo que suponíamos al principio?

R. Que hayan necesitado tratamiento por complicaciones no significa que hayan sido complicaciones graves. La mayoría de estas complicaciones han requerido control del dolor, que en algunos casos era bastante invalidante, sobre todo, cuando afectaba a nivel anorectal u orofaringe, en los que hemos tenido que dar bastante tratamiento para el dolor, escalando la pauta analgésica. Otros pacientes han sufrido una sobreinfección bacteriana y han requerido antibiótico. Es importante mantener las lesiones limpias porque hay mucho riesgo de que se sobreinfecten. 

P. ¿El hecho de que la carga viral en las vías respiratorias sea baja, significa que los aislamientos domiciliarios podrían acortarse? 

R. Harían falta más estudios para sostener si el aislamiento domiciliario es necesario o no. A día de hoy, con la llegada de un virus medio nuevo que no sabemos bien cómo funciona, me parece bien ser cautos. Cuando vayamos sabiendo más cosas, quizás podamos ir reduciendo algunas medidas. Uno puede tener lesiones en los dedos, en las manos y en los brazos y si coge el metro, por ejemplo, y se agarra a la barra, no se puede descartar que alguien luego coja esa barra y no haya una transmisión. 

P. ¿Solo conque una piel sana toque una de las pústulas puede haber transmisión?

R. No hay evidencia, pero yo sí he visto lesiones de monkeypox sobre piel sana. En principio, no se necesita que haya un traumatismo previo. Seguramente, un traumatismo previo ayude al contagio, pero no creo que sea necesario.

P. ¿Es efectiva la vacuna posexposición a un contacto de una persona contagiada teniendo en cuenta que la incubación dura alrededor de una semana, frente a los entre 15 y 22 días que se habían descrito en República Democrática del Congo?

R. El tiempo de incubación es muy difícil de determinar. Muy pocos pacientes tenían una idea clara de cuándo podía haber sido la exposición al virus. El dato de siete días está en el estudio, pero son pocos los pacientes a los que se ha analizado. En cualquier caso, una vacunación preexposición va a ser mucho más eficaz que una posexposición por lógica. El problema es la poca disponibilidad que hay ahora mismo de vacunas, y por eso han preferido administrala a casos posexposición. Pero si la incubación no es tan larga, no sería tan eficaz. Lo que hace falta es una decisión política que de verdad presione a la industria para que haya más vacunas para todos los grupos de riesgo. 

P. ¿Por qué España es el país, en relación a su población, con más contagios?

R. Quizás nosotros vamos por delante de otros países en cuanto a tiempo. Quizás hubo una serie de eventos que favorecieron la transmisión…También en otras ciudades como Berlín o Londres hay mucho intercambio a nivel sexual. No creo que España tenga unas diferencias de comportamiento tan grandes respecto a otras regiones de Europa. 

P. Anteriormente ha habido otros brotes fuera de África, pero ninguno tan grande como este. ¿Qué ha pasado esta vez?

R. El virus ha encontrado otra vía de transmisión más eficaz (piel con piel por la vía sexual). Teníamos un virus que hasta entonces no había experimentado esa vía de transmisión. Ahora ha saltado a esta vía de transmisión en este contexto y en un colectivo especialmente vulnerable, porque tiene mayor exposición, y rápidamente se ha expandido. Los brotes previos habían sido a través de mascotas pero no por vía sexual.

P. ¿Hay motivos para estar preocupados?

R. A día de hoy este virus afecta al colectivo de hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres y todas las medidas deben ir dirigidas a intentar reducir el riesgo en esta población, básicamente a través de la vacunación. Es importante informar al colectivo, recomendarles que reduzcan la exposición al virus, pero no es fácil cambiar completamente sus prácticas y que las mantengan en el tiempo. Por eso lo más importante es la vacunación. Para el resto de la población el riesgo es menor. Es verdad que vemos mujeres y hombres heterosexuales, pero para ellos el riesgo es menor. 

P. ¿Podía dar el salto este virus al colectivo infantil?

R. No creo que vaya a pasar. Para mí no es motivo de preocupación. Ha habido casos de niños que han tenido síntomas, pero enseguida se han aislado y se ha cortado bastante la historia. Hay que actuar con cautela. E, insisto, hay que actuar decididamente con la vacunación, primero inmunizando a los colectivos de mayor exposición, hombres que mantienen sexo con hombres, pero también personas de otros colectivos que mantienen muchas relaciones sexuales. En España ha habido dos fallecidos, una cifra muy baja respecto a los más de 5.000 que se han contagiado. Prefiero no ser alarmista y actuar con responsabilidad y sentido común.