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Neurocirujanos y anestesiólogos de toda Europa, en colaboración con Boston Scientific y la Universidad
Francisco de Vitoria (UFV), han impartido la pasada semana un curso a nivel internacional para profundizar en las técnicas intervencionistas para al tratamiento del dolor crónico.
David Abejón, Licenciado en Medicina y Cirugía (lea la entrevista sobre el dolor crónica con este experto en Informativos Telecincoespecialista vía MIR en Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor es uno de los grandes expertos en la materia y explica a Informativos Telecinco las últimas novedades al respecto, como el uso de electrodos para combatir esa pesadilla que sufren ya el 20% de los españoles.
Lo primero que hay que conocer es que las sensaciones dolorosas son transmitidas por las fibras de pequeño diámetro: C (lentas, amielínicas)y, en menor medida Aδ. Otras sensaciones (vibración, tacto), son transmitidas por las fibras Aβ, de mayor tamaño. En presencia de estas últimas, el cerebro crea una señal inhibitoria que cierra la “puerta de entrada” a las sensaciones dolorosas.
La neuromodulación es una técnica que consiste en el implante, introducción, de unos electrodos filiformes, percutáneos, en el espacio epidural. Es, para entendernos, como un catéter epidural, que nos permite mandar señales al sistema nervioso central, el cerebro, y que este pueda cambiar circuitos y vías para que los pacientes no sientan dolor, y sí otro tipo de sensaciones que no sean desagradables.
Si el sistema reduce el dolor de los pacientes, lo que se hace es conectar los electrodos a un generador de
impulsos, como un marcapasos cardíaco. Los tipos de dolor que se tatan con este tipo de dispositivos son los dolores de tipo neuropático, como pacientes con dolor tras una cirugía lumbar que tras más de un año, continúan con un dolor que no es controlado por otros medios. También se puede emplear en dolores de tipo isquémico, por una angina intratable,por arterosclerosis que no tienes reparación quirúrgica o en el dolor visceral que provocan la pancreatitis crónica, el colon irritable, o los postquirúrgicos crónicos.
Y por ultimo se emplean en pacientes con incontinencia urinaria y fecal, en pacientes con dolor pélvico crónico o bien en algunos casos concretos de migrañas o cefaleas cervicogénicas.
Según el consenso de Bruselas de 1998 elaborado por el grupo de trabajo de la Federación europea de Capítulos de la IASP se determinaron una serie de indicaciones, criterios de inclusión y exclusión y unas medidas de resultados y técnicas para su empleo. Los procedimientos de neuromodulación se consideran unos tratamientos reversibles para el tratamiento del dolor crónico intenso. Dentro de la neuromodulación se encuadran la estimulación de nervios periféricos, estimulación medular, cerebral y cortical y la administración de medicamentos intraespinales e intracerebroventriculares.
En los centros de dolor no especializados se emplean la estimulación de nervios periféricos y la estimulación medular así como la infusión intratecal de medicación. Los otros tipos de neuromodulación requieren un tipo de especialización que no todos los centros tienen. La estimulación de cordones posteriores parece más útil en el tratamiento de dolor neuropático, mientras que el tratamiento de patologías de tipo nociceptivo parece ser más adecuado el tratamiento con infusión intratecal.
Los pacientes que pueden optar para esta terapia son especialmente aquellos en los que fracasa el tratamiento medico o aquellos pacientes en los que no hay indicación quirúrgica. Debe existir, si se va a realizar estimulación, alguna actividad parcial en fibras de la médula. Por el contrario, la presencia de otros dispositivos de estimulación como los marcapasos o los desfibriladores son una contraindicación para el implante de sistemas de neuromodulación. así como cualquier problema farmacológico.
La estimulación eléctrica del sistema nervioso con el objeto de tratar dolor crónico puede realizarse a varios niveles: desde los nervios periféricos, la ganglio y raíces del trigémino hasta la médula espinal, el tálamo o el cortex motor.
Dolor neuropático
1. Dolor por lesiones nerviosas causadas por pinzamiento, traumatismos o incisiones quirúrgicas.
1.1. - Herniorrafias y cirugía ginecológica: Nervios inguinales.
1.2. - Cirugía de rodilla: Nervio infrapatelar.
1.3. - Safenectomia: Nervio safeno.
1.4. - Mastectomia: Nervio costo-braquial.
2. Dolor del muñón tras una amputación.
3. Neuralgia postherpética
4. Plexopatia postrrdica
5. Polineuropatia diabética, alcohólica o secundaria a quimioterapia
6. Radiculopatía cervical o lumbosacra crónica secundaria a :
6.1. - Compresión.
6.2. - Isquemia.
6.3. - Cirugía
6.4. - Traumatismo
6.5. - Aracnoiditis
7. Síndrome de dolor regional complejo.
Dolor de características mixtas
Síndrome postlaminectomia o síndrome de espalda fallida
Angina de pecho refractaria
Pacientes clasificados como clase III-IV de la NYHA. Estos pacientes sufren una angina de pecho grave con una estenosis coronaria igual o mayor del 70% junto con isquemia de miocardio, están gravemente incapacitados.
Deben ser resistentes a los procedimientos médicos y de revascularización.
En estos pacientes la estimulación tiene los siguientes efectos:
Mejor calidad de vida.
Menor consumo de nitroglicerina.
Menos ataques de angina.
Mayor distancia en paseos.
Efecto antiisquémico
Enfermedad vascular periférica
Los mejores candidatos a la estimulación son pacientes clasificados en la clasificación de Fontaine con grado 3 ó 4.
También esta indicada la técnica en pacientes con diagnóstico de :
Enfermedad de Raynaud.
Congelación.
Enfermedad de Buerger.
Infusión intratecal de fármacos
La infusión intratecal se inicia como tratamiento de dolores de tipo oncológico, aunque en la actualidad son muchos los pacientes con dolores crónicos no oncológicos tratados con opioides intratecal. Esta vía de administración sólo debe de utilizarse en aquellos pacientes en los que el tratamiento con opioides por vía oral o bien no controla la sintomatología o bien produce una serie de efectos secundarios no controlables.
Selección de pacientes
Son candidatos a este sistema de tratamiento pacientes con dolor crónico de tipo nociceptivo, neuropático o mixto que no se controlan con medidas menos agresivas. Se precisa un periodo de prueba previo al implante del sistema definitivo por la dificultad de predecirse los resultados con este tipo de tratamiento. Pueden considerarse procedimientos más agresivos en pacientes oncológicos con buena respuesta al test de prueba y una esperanza de vida superior a los 6 meses.