De la fase del martillo a la de la danza: el rastreo de rebrotes, la mejor vacuna hoy contra el coronavirus

España vive con temor los días en los que se registran rebrotes de coronavirus. El mapa aumenta: 11 activos y 37 desde el inicio de la desescalada. Los focos, que han dejado más de un millar de casos positivos (más de 300 con infección en activo), han afectado a Andalucía, Aragón, Canarias, Castilla y León, Cataluña, Galicia, Murcia y País Vasco.

Las autoridades sanitarias tratan de rastrear los casos para evitar rebrotes, pero el sistema para detectar con fiabilidad el virus todavía está en construcción. Para controlar un nuevo foco hace falta que se reúnan una serie de condiciones que no son fáciles de dar: detección rápida de casos, capacidad de tests y de tecnología, aislar a los enfermos, identificar a sus contactos y ponerlos en cuarentena.

Sin reunir estas condiciones será muy complicado controlar la epidemia, y los países se podrían ver obligados a tomar medidas milagrosas, como conseguir la inmunidad de rebaño o aplicar un nuevo confinamiento, con todas las dificultades que supone. La cantidad, calidad y velocidad de los test son factores especialmente importantes. "La localización de casos, el aislamiento, las pruebas y la asistencia, así como el rastreo de contactos y la cuarentena, como parte de una estrategia integral, son actividades indispensables para reducir la transmisión y controlar la epidemia", señala la OMS en un comunicado.

El número de test que necesita realizar cada país depende de cada estado y de lo que está tratando de conseguir, según recoge Medium. Para comprender las medidas de los países, hay que diferenciar dos fases: la de Martillo, una serie de medidas muy duras para bloquear la economía y evitar que las personas se infecten (confinamiento), y la de Danza, cuando se rastrean los contactos de los infectados y los someten a test, incluso si no tienen síntomas o cualquier persona que pueda estar infectada pero lo desconoce (además de los pacientes con síntomas).

Estados Unidos, Reino Unido, Francia o España son países en los que la epidemia está -o ha estado- fuera de control. Estos países han aplicado la fase de Martillo para frenar la propagación -las únicas personas que necesitaron examinar fueron aquellas que están enfermas o que pueden caer enfermas, como los profesionales sanitarios, para aislarlas y tratarlas- y tratan de pasar a la fase de Danza, por lo que tienen que aumentar el número de test y saber controlar los contactos. España, con una epidemia "controlada", trabaja en ello.

Taiwán, Vietnam o Corea del Sur son países que aplicaron la fase de Danza desde el inicio. La gestión de estos países, que por lo general han controlado la epidemia, sugiere que es necesario realizar test a más personas que las que tienen síntomas. Aproximadamente entre el 1% y el 3% de sus pruebas detectan alguien infectado. La fase de Danza se entiende por un control de la epidemia aislando casos y poniendo en cuarentena sus contactos. Al hacer esto, se puede identificar rápidamente a aquellos que son contagiosos o propensos a serlo y evitar que infecten a otros. Como resultado, se puede proteger a la población sin tener que confinar a todos y limitar su libertad.

Según los expertos, los países que han manejado mejor la crisis deben servir de ejemplo para los países que han experimentado brotes devastadores. Se debería presentar alrededor de un 3% de positivos con respecto al número de test realizados (hacer aproximadamente 33 veces más pruebas que casos detectados). Sin embargo, un brote puede agotar la capacidad de realizar tests, haciendo que sea más difícil identificar todos los casos y aislarlos, y haciendo que sea más complicado detenerlo.

En Corea del Sur, cuando el brote realmente creció, el número de casos era demasiado elevado para hacer test, y perdieron la confianza en el número oficial. Sin embargo, en cuestión de semanas, pudieron hacerse suficientes pruebas como para volver nuevamente a la zona verde -la de control-. La zona roja supone el descontrol de la epidemia. Aislar al 50% de los infectados y al 30% de sus contactos nos acercará al área verde. Eso sí, estas medidas tendrán que venir acompañadas de otras como el uso de mascarilla.

Es extremadamente difícil saber cuándo un país ha realizado el número suficiente de test porque su número de tests y de casos cambian constantemente. Los casos también están influenciados por los tests ya que, a más tests, se hallarán más casos. Algunos países no tienen claro ni la unidad contable de tests. ¿Son personas? ¿Kits de tests? ¿Cuántos kits de tests hay por país? Para Taiwán, según los expertos, son kits de tests, pero se desconoce cuántos kits de test se emplearon por persona.

Si solo se realizan los tests y se aísla a las personas con síntomas, se puede reducir la R (la tasa de transmisión efectiva) como máximo en un 40%. Pero si también siguen sus contactos y se les hace la prueba, también se puede detectar los presintomáticos, reduciendo los contagios hasta en un 85%. Pero eso solo puede obtener con una metodología perfecta. Algo que lleva tiempo.

Si la estrategia de tests no es lo suficientemente rápida, o si es demasiado difícil o costoso hacer los tests, las personas no se harán los tests a tiempo, y una parte de las infecciones habrán sucedido antes de que tengamos tiempo para aislar estos casos. Según los expertos, si se tarda un promedio de tres días desde la infección y ponerlos en cuarentena, se perderán muchos contagios.

Hay tres factores críticos: cuantos infectados identificamos y aislamos, cuantos contactos identificamos y ponemos en cuarentena y cuanto tardamos en llevar a cabo ambas acciones. Se podría controlar la epidemia si se pudiera aislar instantáneamente al 60% de los pacientes con síntomas antes de que infecten a cualquier otra persona, diagnosticar instantáneamente a más del 50% de sus contactos y aislarlos antes de que infecten a alguien.

Los tests hechos en el coche y la cabina telefónica de Corea del Sur ofrecen un nuevo y novedoso modelo. Cuanto más fácil sea para las personas hacerse la prueba, más personas lo harán rápidamente.

Las formas de realizar pruebas cada día son más novedosas, incluso se puede diagnostiar a varias personas con una sola prueba. Sin embargo, los primeros en realizarse la prueba serán las personas con síntomas y después, todos sus contactos. Los expertos aseguran que hay que identificar la mayor cantidad posible de los contactos de un infectado lo más rápido posible.

Los rastreadores de contactos desarrollan un papel fundamental. Las autoridades les facilitan una lista de personas, casos activos, y entrevistan a la persona contagiada para saber dónde ha estado las últimas semanas y con quién. Las personas, ante experiencias inesperadas, pueden equivocarse con frecuencia a causa de múltiples factores, por lo que los rastreadores de contactos se podrían apoyar en la tecnología, ya sea por rastreo GPS (en móviles como Corea del Sur), aplicaciones (bluetooth, por ejemplo) o videovigilancia (sistema CCTV), entre otros mecanismos.

Los investigadores deben llamar a las personas infectadas, entrevistarlas y luego llamar a todos sus contactos y entrevistarlos uno por uno. Cada una de estas conversaciones es muy larga, porque las personas no recuerdan detalles.

El Consejo de Ministros ha dado luz verde al contrato para diseñar, desarrollar y evaluar una prueba piloto en La Gomera para una aplicación móvil que permita notificar a los contactos de un usuario el posible riesgo de contagio. El objetivo es que el Ministerio de Asuntos Económicos y Transformación Digital, a través de la Secretaría de Estado de Digitalización e Inteligencia Artificial, y en coordinación con el Servicio Canario de la Salud, ponga en marcha esta prueba piloto desde el 29 de junio hasta el 13 de julio.

En el estudio piloto, según han informado fuentes gubernamentales, se espera contar con la participación de hasta 3.000 personas, si bien se va a usar a unos 300 emuladores para simular que se produce una pandemia en el 10% de la muestra. Una vez concluida y evaluada la prueba piloto en un escenario real, se podrán tomar las decisiones oportunas para la conexión con el sistema de salud de las diferentes comunidades autónomas.

La aplicación utiliza la conexión 'Bluetooth' del terminal, a través de la cual los móviles emiten y observan identificadores anónimos de otros teléfonos que cambian periódicamente. Cuando dos terminales han estado próximos durante un determinado periodo de tiempo, ambos guardan el identificador anónimo emitido por el otro.

El desarrollo utiliza un modelo descentralizado, basado en el protocolo 'Decentralized Privacy-Preserving Proximity Tracing' (DP-3T), el más respetuoso con la privacidad del usuario. Esto implica que sólo se envían al servidor los identificadores cifrados que cada móvil emite, no los que recibe de otros terminales cercanos.

Cada cierto tiempo los móviles descargan los nuevos identificadores de contagios confirmados para comparar con sus registros. Es decir, que el cotejo de datos y análisis de riesgo se lleva a cabo siempre en el móvil del usuario y no en un servidor, lo que garantiza la privacidad. Esta aplicación cumple con "todas las garantías" fijadas por la normativa europea para salvaguardar la intimidad de la ciudadanía. Además, garantiza la proporcionalidad y minimiza el uso de datos personales.

El ministerio de Sanidad ha actualizado su procedimiento de actuación para los servicios de prevención de riesgos laborales frente a la exposición del coronavirus, en el que ha incluido un apartado centrado en la adecuación del procedimiento a la nueva Estrategia de diagnóstico, vigilancia y control en la fase de transición de la pandemia. Según este protocolo, las empresas, a través de los servicios de prevención, “están llamadas a colaborar con las autoridades sanitarias en la detección precoz de todos los casos compatibles con COVID-19 y sus contactos, para controlar la transmisión”.

Esta detención debe contar con la participación del personal sanitario de los servicios de prevención en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica con la recogida de información y la notificación de los casos es una obligación, pero también una acción vital en el control y seguimiento de los casos y de los contactos en el entorno laboral.

Los profesionales del servicio sanitario del servicio de prevención de riesgos laborales serán los encargados de establecer los mecanismos para la detección, investigación y seguimiento de los casos y contactos estrechos en el ámbito de sus competencias, de forma coordinada con las autoridades de salud pública.

“Se considera caso sospechoso de infección por SARS-CoV-2 a cualquier persona con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda de aparición súbita de cualquier gravedad que cursa, entre otros, con fiebre, tos o sensación de falta de aire. Otros síntomas atípicos como la odinofagia, anosmia, ageusia, dolores musculares, diarreas, dolor torácico o cefaleas, entre otros, pueden ser considerados también síntomas de sospecha de infección por SARS-CoV-2 según criterio clínico”, señala el documento.

“A todo caso sospechoso de infección por el SARS-CoV-2 se le realizará una PCR1 (u otra técnica de diagnóstico molecular que se considere adecuada) en las primeras 24 horas. Si la PCR resulta negativa y hay alta sospecha clínica de Covid-19 se repetirá la PCR con una nueva muestra del tracto respiratorio. Si la PCR continúa siendo negativa y han trascurrido varios días desde el inicio de los síntomas, se podrá plantear la detección de IgM mediante una prueba serológica tipo ELISA u otras técnicas de inmunoensayo de alto rendimiento”, precisa el documento publicado por Sanidad.

“Los casos sospechosos se notificarán de forma agregada y diaria y los casos confirmados serán de declaración obligatoria urgente. Esta información individualizada se enviará los 7 días de la semana hasta las 24.00 horas del día. Las Comunidades y las Ciudades Autónomas establecerán los procedimientos y circuitos a seguir en cada caso”, especifica el protocolo.

En caso de que se produzca un caso sospechoso “se mantendrán en aislamiento a la espera del resultado de la PCR y se iniciará la búsqueda de sus contactos. En los casos que no requieran ingreso hospitalario, se indicará aislamiento domiciliario. El aislamiento se mantendrá hasta transcurridos tres días desde la resolución de la fiebre y del cuadro clínico con un mínimo de 14 días desde el inicio de los síntomas. En los casos asintomáticos el aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 14 días desde la fecha del diagnóstico”.

“El periodo a considerar será desde 2 días antes del inicio de síntomas del caso hasta el momento en el que el caso es aislado. En los casos asintomáticos confirmados por PCR, los contactos se buscarán desde 2 días antes de la fecha de diagnóstico. Cualquier persona asintomática que cumpla la definición de contacto estrecho de un caso confirmado deberá ser informada y se iniciará una vigilancia activa o pasiva, siguiendo los protocolos establecidos en cada Comunidad Autónoma. Los contactos estrechos de casos confirmados realizarán cuarentena domiciliaria durante 14 días desde la fecha de último contacto con el caso”, recoge el procedimiento.

“Si durante los 14 días de cuarentena desarrollara síntomas, pasará a ser considerado caso sospechoso, deberá hacer autoaislamiento inmediato en el lugar de residencia y contactar de forma urgente con el responsable que se haya establecido para su seguimiento. Si el contacto sigue asintomático al finalizar su periodo de cuarentena podrá reincorporarse a su rutina de forma habitual”, concluye.

Las intervenciones de control de la propagación de la COVID-19 tienen que romper las cadenas de transmisión de persona a persona con el fin de lograr que el número de casos generados por cada caso confirmado se mantenga por debajo de 1 (número de reproducción eficaz <1). En el documento se ofrecen orientaciones sobre la forma de establecer la capacidad de rastreo de contactos para el control de la COVID-19; se nutre de las consideraciones de la OMS en cuanto a la investigación de casos individuales y en conglomerados de la COVID-19.

Los componentes indispensables del rastreo de casos son: la participación de la comunidad y el apoyo público; la planificación cuidadosa y la consideración de las circunstancias locales, las comunidades y las culturas; un equipo de rastreadores de contactos y supervisores capacitados; y un sistema para reunir, compilar y analizar los datos de forma instantánea. La eficacia del rastreo de contactos exige que los países tengan la capacidad suficiente para someter a prueba oportunamente los casos presuntos.

Cuando esto no es posible, las estrategias de pruebas y rastreo de contactos pueden centrarse en determinados locales de alto riesgo donde haya personas vulnerables, como lugares cerrados (por ejemplo, dormitorios colectivos).

El rastreo de contactos empieza por interesar a la comunidad en la enfermedad, la manera de proteger a sus integrantes y la forma de interrumpir la transmisión. El rastreo requiere que las personas acepten el monitoreo diario, estén dispuestas a notificar inmediatamente los signos o síntomas de COVID-19 y estén preparadas para someterse a una cuarentena de por los menos 14 días o al aislamiento si presentan los síntomas. La participación de la comunidad y sus líderes ayudará a reconocer posibles problemas para efectuar el rastreo de contactos, tales como idioma y alfabetismo, acceso a alimentos y atención médica de otras enfermedades, educación, información, estigmatización y marginación.

A la hora de planificar el rastreo de contactos hay que tener muy en cuenta a los grupos de alto riesgo, en particular minorías, personas sin hogar, trabajadores migratorios, refugiados y otros. La comunicación en torno al rastreo de contactos debe poner el acento en la solidaridad, la reciprocidad y el bien común.

Los organismos de salud pública que realicen el rastreo de contactos de la COVID-19 deben estar preparados para explicar cómo se utilizará, almacenará y consultará la información, y cómo se protegerá a las personas de la divulgación o identificación perjudicial. Reviste una importancia decisiva que el rastreo de contactos y las medidas conexas, como la cuarentena de los contactos y el aislamiento de los casos, no se utilice de manera punitiva o en relación con medidas de seguridad, problemas migratorios u otros motivos ajenos al campo de la salud pública. Las actividades de rastreo de contactos deben estar al alcance de todas las comunidades. En tal virtud, la OMS recomienda que la participación de los casos y sus contactos sea voluntaria.

Cuando los países han superado el pico de la transmisión y la cantidad de casos empieza a disminuir, en particular cuando se ajustan las medidas sanitarias y sociales estrictas, la localización rápida de casos y el rastreo de contactos son imprescindibles para mantener unos niveles bajos de transmisión y detectar e interrumpir rápidamente las nuevas cadenas de transmisión.

Es imprescindible efectuar el rastreo de contactos con respecto a todos los casos confirmados y puede ser aconsejable en casos probables. Se considera contacto a cualquier persona que ha estado expuesta a un caso de COVID-19, desde dos días antes hasta 14 días después del inicio de la enfermedad: haber estado a un metro de distancia de un caso positivo y más de 15 minutos, haber estado en contacto físcio directo con un caso positivo o haber proporcionado asistencia directa a un infectado sin usar material de protección adecuado. Si los casos confirmados son asintomáticos, se debe proceder de la misma manera que frente a un caso sintomático.

Los funcionarios de salud pública tendrán que localizar a los contactos en función de las circunstancias locales y aplicando medidas respetuosas de la cultura de los habitantes. El equipo rastreador de contactos confeccionará una lista de las personas que hayan estado en contacto con el enfermo de COVID-19. A cada una de estas personas se las entrevistará por teléfono o en persona para determinar si encajan en la definición de contacto y, en consecuencia, necesitan monitoreo.

A cada persona que se considere un contacto confirmado se le brindará información sobre; el proceso y la justificación del rastreo de contactos, e información sobre la cuarentena; dónde pasarán la cuarentena y cómo serán atendidos.

El usuario también debe saber a quién informar, cómo autoaislarse y las preocupaciones a tener en cuenta. Además, se le informará sobre los mecanismos de las pruebas y la protección de los datos (cómo se usará, procesará y guardará la información). De preferencia, la información se proporcionará por teléfono o en persona; si no es posible la comunicación directa, puede recurrirse a medios alternativos como los mensajes de texto o el correo electrónico.

La autonotificación se realizará todos los días, incluso si no aparecen signos o síntomas (la llamada notificación de cero). Todos los días, los rastreadores anotan la información sobre los signos y síntomas de cada contacto en un formulario específico. Siempre que sea posible, se utilizarán instrumentos informáticos de captura de datos. El objetivo, detener los brotes del SARS-CoV-2.