El cáncer de mama y los cinco nuevos avances en su cirugía

El cáncer de mama es el más frecuente que sufren las mujeres. Una de cada ocho españolas lo padecerá al menos una vez en la vida. Los tratamientos de mama se basa en tres pilares: cirugía, tratamiento sistémico, y radioterapia, donde la tecnología ha progresado de forma impresionante permitiendo una mayor supervivencia, pero también un mejor bienestar psicológico de las pacientes.

 "Hasta la fecha, el tratamiento quirúrgico sigue siendo necesario en todas las pacientes, con algunos matices que luego comentaré. La tendencia actual es hacia la personalización del tratamiento del cáncer de mama, lo que quiere decir que para cada paciente se va a diseñar el mejor tratamiento posible en función del subtipo molecular del tumor, la edad, y otros factores personales y familiares", destaca en una entrevista con Europa Press Infosalus la doctora Gloria Ortega, oncóloga quirúrgica, portavoz para el Día de la Mama de la Sociedad Española de Oncología Quirúrgica (SEOQ), y responsable de Mama en MD Anderson Madrid.

Esta experta subraya que las novedades en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama van de la mano de las progresos o avances que se han ido produciendo en las diferentes disciplinas implicadas en el tratamiento de estas pacientes.

Poniendo en relieve el papel imprescindible que a día de hoy sigue cumpliendo la cirugía del cáncer de mama como control locorregional de la enfermedad, es decir, como parte fundamental para la eliminación completa del tejido tumoral.

"Además, la información que proporciona la cirugía del cáncer de mama para el análisis anatomopatológico y molecular del tejido extirpado (ya sea el tumor en caso de cirugía primaria o el tumor residual o la ausencia de tumor en caso de respuesta completa) es clave para la planificación de tratamientos posteriores, lo que permite igualmente escalar o desescalar tratamientos", agrega.

Técnicas de radiología "cada vez más sofisticadas" permiten la detección precoz de tumores de mama

 Los principales avances conseguidos en los últimos años en cuanto a la cirugía del cáncer de mama, esta especialista señala en primer lugar a las técnicas de radiología de la mama, "cada vez más sofisticadas", y que permiten diagnósticos cada vez más precoces de tumores cada vez más pequeños, ha explicado Ortega.

"Esto hace que la mayor parte de las pacientes puedan beneficiarse de técnicas de cirugía conservadora. Por otro lado, la resonancia de mama permite diagnosticar lesiones ocultas a otras técnicas de imagen y, por tanto, adecuar nuestras técnicas quirúrgicas a la extensión locorregional de la enfermedad", agrega.

 La tendencia es que la cirugía sea cada vez menos agresiva y más conservadora. "El desarrollo de la radiología de mama hace que se diagnostiquen lesiones cada vez más precoces, lesiones cada vez más pequeñas, de manera que podemos limitar el tratamiento quirúrgico a la extirpación del tumor", resalta.

   Por otro lado, indica que las cirugías son cada vez "menos agresivas" porque nos beneficiamos también de los avances en tratamientos sistémicos, que incluyen tanto la quimioterapia como la aplicación de inmunoterapia en determinados tipos de tumores, lo que consigue que tumores que en el momento del diagnóstico son tumores grandes que tienen afectación o sospecha de afectación de la axila, gracias al tratamiento adyuvante -en forma de quimioterapia o de inmunoterapia, según los casos-, esa enfermedad se reduzca y que, por lo tanto, sea posible hacer más tratamientos conservadores.

Uno de los mayores avances es la limitación de la cirugía axilar

Además, esta miembro de SEOQ subraya que, en su opinión, uno de los mayores avances en el manejo quirúrgico del cáncer de mama es la limitación en la cirugía axilar. Según explica, la linfadenectomía axilar (extirpación completa de los ganglios de la axila) es un procedimiento agresivo con efectos adversos consistentes en dolor crónico y limitación de la movilidad del brazo en muchas pacientes y en algunas, además, con riesgo de desarrollar linfedema.

"Actualmente, intentamos evitar este procedimiento en los casos en que no es estrictamente necesario. Hoy en día, en pacientes sin afectación axilar en el momento del diagnóstico, realizamos biopsia selectiva de ganglio centinela, que aporta la misma información pronóstica y seguridad oncológica que aportaría la linfadenectomía, pero con menor morbilidad", agrega.

A su vez, indica que en pacientes con ganglios axilares metastásicos al diagnóstico, la posibilidad de administrar quimioterapia o inmunoterapia preoperatoria permite preservar la axila en caso de respuesta al tratamiento y, por lo tanto, evitar también la morbilidad asociada a la linfadenectomía axilar, que limita la movilidad del brazo.

"En resumen, la tendencia es a intentar disminuir esos efectos adversos pero siempre y cuando que, por un lado, podamos conseguir un adecuado control de la enfermedad, y, por otro, una adecuada información pronóstico; es decir, los datos que necesitamos para establecer el tratamiento -quimioterapia y/o radioterapia- del cáncer de mama requerido. Cada vez estamos siendo capaces de seleccionar más pacientes que se van a beneficiar de estos tratamientos menos agresivos", remarca la oncóloga quirúrgica.

Avances en la cirugía que preserva la estética de la mama

 En opinión de esta oncóloga, otro de los avances conseguidos en el campo de la cirugía de cáncer de mama es la posibilidad de mantener la estética bien, mediante técnicas de cirugía reparadora en caso de estar indicada la mastectomía, o bien a través de técnicas de cirugía oncoplástica, que mantienen la simetría en caso de cirugías conservadoras.

 "Esto resulta clave en el mantenimiento del bienestar emocional de la paciente. Y en este aspecto es destacable que cada vez podemos ofrecer la reconstrucción inmediata a más pacientes, algo que hace años no se hacía, aunque también es cierto que entonces las técnicas de cirugía plástica eran también técnicas más limitadas y menos sofisticadas", sostiene la doctora Ortega.

 En la actualidad, tanto en la reconstrucción postmastectomía, como en la remodelación del parénquima de la mama después de cirugías conservadoras, bien sea con técnicas de oncoplástica o bien sea con colgajos regionales, se consiguen una adecuada simetría y un adecuado resultado estético, zanja esta experta. "Y eso, sin lugar a dudas, va a tener un impacto positivo en el bienestar de la mujer, que es, en definitiva, lo que perseguimos con estos tratamientos cada vez más personalizados, cada vez más limitados, y, siempre, manteniendo la seguridad oncológica", resalta.

Cirugía de mama mínimamente invasiva incluso endoscópica

 Por otro lado, la especialista del MD Anderson Cancer, de Madrid habla de la cirugía de mama mínimamente invasiva (endoscópica o asistida por robot), "de gran actualidad, aunque todavía sin mucho recorrido", siendo sus indicaciones aún limitadas y aunque en Asia su uso está ampliamente extendido, en Europa y en Estados Unidos está empezando a utilizarse, pero en indicaciones todavía muy limitadas.

 Por el momento, considera que sería aplicable a pacientes que requieren mastectomía por riesgo elevado de padecer cáncer de mama -pacientes con mutaciones genéticas que aumentan el riesgo de padecer un cáncer de mama a lo largo de la vida-, y que llamamos 'mastectomías reductoras de riesgo'; así como en pacientes muy seleccionadas que ya tienen cáncer de mama.

 "La gran ventaja que aporta este abordaje es la ausencia de cicatrices visibles. Aunque todo apunta a que son técnicas seguras y reproducibles, faltan estudios que confirmen la seguridad oncológica de este abordaje", prosigue la doctora Ortega, describiendo que, en general, se trata de realizar la mastectomía, ahorrando piel y preservando el complejo areola-pezón, pero utilizando un abordaje a través de la axila, de manera que son incisiones pequeñas, casi invisibles.

Tratamientos menos agresivos siguen en estudios: la crioablación para controlar el tumor

  La especialista, miembro de SEOQ, considera que otro avance conseguido en la cirugía del cáncer de mama hace referencia a otras opciones que sustituyan la cirugía por tratamientos menos agresivos: "Aunque las indicaciones son aún muy selectivas, la eliminación de tumores mediante técnicas de crioablación percutánea (destrucción de tumores de mama por congelación) están demostrando que pueden controlar la enfermedad; aunque aún son necesarios más estudios con seguimiento a más largo plazo para poder establecer indicaciones más precisas".

Por otro lado, menciona el uso de quimioterapia sistémica, con o sin inmunoterapia neoadyuvante (administrada antes de la cirugía en pacientes con determinados subtipos más agresivos de cáncer de mama como son los tumores triple negativo y HER2 positivo), dado que tal y como indica esta experta, ha demostrado altas tasas de respuesta tumoral (es decir, que al realizar la cirugía, no se encuentra tumor residual en la pieza).

"Aunque todavía son necesarios muchos estudios que identifiquen factores pronósticos de respuesta a los tratamientos neoadyuvantes, algunos autores no descartan la posibilidad en el futuro de poder evitar la cirugía en pacientes con excelente respuesta al tratamiento", apunta esta oncóloga quirúrgica.

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