El Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León ha condenado a la Consejería de Sanidad a indemnizar con 600.000 euros a una paciente de 62 años que mientras se encontraba ingresada en el hospital Río Hortega de Valladolid al haber sido sometida a una cirugía de laringuectomía entró en parada cardiorrespiratoria como consecuencia de un fallo en el timbre de aviso por el que las enfermeras tardaron más de 40 minutos en atenderla.

La mujer sufre desde entonces graves daños neurológicos que la han convertido en una persona dependiente por lo que lo que los servicios jurídicos de la Asociación El Defensor del Paciente reclamaron a la Junta mas de 1,6 millones de euros, aunque el TSJCyL, en su sentencia que no es firme, admite parcialmente el recurso y fija una indemnización de 600.000 euros.

Durante la madrugada 21 de julio de 2016, esta mujer sufrió una parada cardiorrespiratoria como consecuencia de un tapón mucoso que obstruyó la cánula de la traqueomotía que portaba.

La paciente, ingresada en planta convencional, estaba acompañada por una cuidadora contratada por la familia, quien advirtió en torno a las 5:00 horas de la madrugada que la paciente presentaba dificultad para respirar.

Llamó al timbre de aviso, pero nadie acudió a la llamada. Tras salir al pasillo en busca de ayuda, el mostrador de enfermería se encontraba vacío, por lo que volvió a la habitación y pulsó nuevamente el timbre de aviso, con idéntico resultado.

La acompañante salió al pasillo de forma reiterada en busca de una enfermera hasta en 14 ocasiones, y finalmente, a las 5:39 horas llamó al servicio de emergencias 1-1-2 informando que se encontraba acompañando a una paciente intervenida y que no había ninguna enfermera ni médico que atendiese a sus llamadas.

Tras avisar el 1-1-2 a la dirección del Hospital, salieron las enfermeras de la sala de descanso, en donde se encontraban, acudiendo rápidamente a la habitación de la paciente, encontrándola en situación de parada y comenzando maniobras de reanimación.

El sistema de llamada desde las habitaciones consta de dos tipos de aviso: uno acústico, que puede oírse desde los pasillos, y otro luminoso, colocado en paneles situados en los pasillos y en un dispositivo o panel de control situado en el mostrador de enfermería.

La sala de descanso en la que se encontraban las enfermeras del turno de noche es una estancia no accesible para personal ajeno, que permanece con la puerta cerrada, en la que no se reciben los avisos luminosos ni pueden verse los paneles de los pasillos.

En la sala de descanso sólo pueden percibirse los avisos acústicos que suenan en los pasillos, pero no los luminosos, que sólo llegan al panel de control situado en el mostrador de enfermería cuando un paciente pulsa en timbre de aviso, o en los paneles de los pasillos, no visibles desde la sala de descanso.

Al no haber nadie en el mostrador de enfermería, y darse el fallo en el aviso acústico del timbre, no llega a las enfermeras el aviso de llamada de la habitación.

El fallo en el sistema acústico de los timbres se venía sucediendo desde hacía semanas, siendo precisamente la habitación de la paciente una de las que había reportado fallos en los días previos al ingreso de esta mujer.

Sin embargo, por parte de la dirección del Hospital no se tomaron las medidas oportunas para evitar riesgos, tales como cerrar dicha habitación.

Tampoco la Dirección de enfermería, conocedora de estos fallos en los sistemas de aviso, estimó la conveniencia de la presencia continuada de, al menos, una enfermera en el mostrador, de forma que pudieran estar localizadas por cualquier paciente y, además, dispusiera del aviso del panel de control luminoso instalado en dicho mostrador.

Tras el incidente acaecido con esta paciente, la organización del servicio de enfermerías se ha modificado y ahora es obligatoria la presencia de, al menos, una de las enfermeras del turno en el mostrador.