Tomás Segura, neurólogo: "El riesgo neurológico es mayor si la covid empieza con un problema gastrointestinal"

Para hablar de covid y cerebro hay que mirar a Albacete. Quizá suene raro, pero es así. “Todo está muy centralizado en Madrid o Barcelona, el mayor bombazo quizá fue que fuéramos de Albacete”. Habla Tomás Segura, jefe de Neurología del Hospital Universitario de Albacete, y se refiere al “bombazo” que supuso el primer artículo que publicaron, hace ahora un año, en la prestigiosa revista Neurology sobre los daños cerebrales que estaban viendo en los pacientes de covid ingresados en su hospital.

Aún no había nada publicado al respecto. Fueron los primeros en alertar sobre ello, y su artículo se convirtió en referencia para neurólogos de todo el mundo. Es que “en Albacete tuvimos un Wuhan en marzo y abril del año pasado”, confiesa Segura. Y dentro de ese Wuhan, a los neurólogos les empezaron a saltar las alarmas. Veían demasiados pacientes aturdidos, con síntomas evidentes de daño neurológico tras pasar la covid. Y la clave se la dio empezar a verlos en personas cercanas, conocidas, en las que les resultaba inexplicable. Como una doctora amiga a la que le costaba atarse los zapatos o quitarse las gafas…

Pregunta: ¿Fue ahí cuando les saltaron las alarmas?

Respuesta: Aquí tuvimos un Wuhan. Aquí todos veíamos a los pacientes que teníamos ingresados con covid, los neurólogos también. Y cuando ves encefalopatías en pacientes respiratorios, a un neurólogo le llama la atención. Pero claro, no los conoces, no sabes cómo eran antes. Cuando ya te viene alguien conocido, una persona que sabes que es intelectualmente sólida y la ves tan despistada, tan aturdida… eso nos dio la pista. Empezamos a fijarnos, y vimos que sí, que era algo frecuentísimo en pacientes de covid.

P: ¿De qué síntomas estamos hablando? ¿Cuáles son los que más veían?

R: Hablamos de lo que se conoce como “fatiga mental”, sobre todo. Cualquier acto intelectual te cansa. Leer, o simplemente tener una conversación, o ponerte a escribir… te agota. También el dolor de cabeza. La niebla mental, es decir, no poder pensar bien. El hormigueo de manos y pies. Tener el corazón disparado sin motivo (taquicardias), sin estar haciendo ejercicio ni nada que lo justifique… esos serían los principales.

P: Y es ahí cuando publican su primer estudio, el de mayo de 2020, que se convirtió en el más leído por los neurólogos estadounidenses, y es el más citado en su campo desde entonces.

R: El primero fue el que más impacto tuvo, sí, porque fue el primero en el mundo occidental. Lo hicimos solo con los enfermos del mes de marzo, y lo publicamos en la revista Neurology. Les mandamos mil casos, y publicaron unos 800. Entonces no había nada publicado sobre afectaciones neurológicas de la covid. Y fue todo rapidísimo. Lo mandamos a mediados de abril, a principios de mayo lo aceptaron y ya se publicó enseguida. Se convirtió en referencia mundial. Yo tengo cientos de artículos publicados y nunca me había pasado esto. Un artículo que en solo un año de vida tenga doscientas y pico citas ya, es un tsunami.

P: Pero no fue el único, porque siguieron investigando estos casos y publicando sus hallazgos…

R: Después publicamos otro, en la revista Brain, en julio, y ya nos centramos en el problema cerebro-vascular. Este lo hicimos con toda la serie de pacientes que vimos en el hospital entre marzo y abril: 1.800. De ellos, presentamos todos los que habían tenido un problema cerebro-vascular. A muchos tuvimos que operarlos, porque tenían hemorragia cerebral, y claro, al sacar el coágulo siempre te llevas tejido cerebral. Si esa persona no tenía ningún factor de riesgo, al biopsiarlo mirábamos a ver por qué diablos había tenido esa hemorragia. Y en las biopsias vimos que lo que estaba destruido era el endotelio del cerebro.

P: Es decir, que el virus estaba atacando a la barrera que protege el cerebro, la que evita la entrada de sustancias extrañas…

R: Sí, la barrera hematoencefálica. Para que pase algo desde la sangre al tejido cerebral tiene que superar una aduana, que en este caso es mucho más estrecha que en otras partes del cuerpo, y eso es la barrera hematoencefálica. Pero si está destruido el endotelio y no hay aduana, el paso es libre. Pensábamos que era el virus el que estaba pasando, entrando al cerebro, pero resulta que no. Aquí lo que hay es un problema de ruptura de la barerra hematoencefálica. Si las células endoteliales se han roto, que son las que forman esa barrera, el espacio de entrada entonces es enorme, hay vía libre.

Para que se entienda: la barrera hematoencefálica es como la policía aduanera. Llegan unos terroristas, matan a la policía aduanera y entonces los contrabandistas ya pueden pasar libremente. El virus, el terrorista, es el que se carga la aduana, pero no es el que pasa, los que pasan son los contrabandistas.

P: Pero, una vez que hay vía libre, ¿por qué no aprovechan los terroristas y pasan también? ¿Por qué no entra el virus en el cerebro?

R: Porque el virus solo entra a donde pueda replicarse, si no, no le interesa. Es un organismo tan simple que solo quiere replicarse, y para eso necesita estar dentro de una célula. Es un parásito. Pero solo puede entrar a las células que tienen un receptor concreto, el ACE2, y como las neuronas no tienen ACE2, ¿para qué va a querer entrar? A efectos prácticos, las neuronas no son nada para el virus, comparadas con una célula del pulmón o del corazón. Él dice: "allá donde haya ACE2, allá voy yo de cabeza…"

P: Plantearon entonces que el virus no entra al cerebro, sino que rompe la barrera hematoencefálica, y que de ahí se derivan los daños neurológicos…

R: Sí. Y con ese artículo, el de Brain, había muy poquitos casos publicados todavía. Fue un bombazo. Y lo que más bombazo fue todavía es que lo publicaran unos tipos de Albacete. Lo que planteamos es que este es un virus neurotóxico, no neuroinvasivo. La población general cree que el virus se mete en el cerebro y se lo come, y esto no es así. Este virus no entra y ataca a las neuronas, sino que rompe la aduana y deja expuesto al cerebro a otras cosas.

P: ¿A qué cosas?

R: Las neuronas son unas células muy "tontas", solo se han especializado en que su membrana tiene una carga eléctrica u otra, son muy simples. Pero cuidado, porque están llenas de canales iónicos, así que también son muy sensibles a los cambios del ambiente, y a lo que ocurre en el resto del organismo. Sobre todo, si no funciona bien la barrera hematoencefálica. Por ahí vendrían los problemas…

Y creemos que puede haber tres posibles causas para estos cuadros que estamos viendo:

Estas tres posibilidades son las que estamos estudiando ahora, pero la hipótesis fundamental es que esté rota la barrera hematoencefálica.

P: Ahora acaban de poner en marcha un ensayo con pacientes con covid persistente, para seguir avanzando en todo esto.

R: Hemos diseñado un estudio con pacientes que no tuvieron que venir al hospital, porque hasta ahora todo esto lo habíamos visto en pacientes que estuvieron ingresados. En este caso, son personas que tuvieron covid leve pero que, meses después, han venido a nuestras consultas neurológicas con niebla mental, o porque se les adormecía el cuerpo, o tenían hormigueo, o se les disparaba el corazón, o les dolía mucho la cabeza. Es decir, lo que se ha llamado "covid persistente".

Empezamos hace poco. Calculamos que necesitamos unos 150 pacientes, y de momento tenemos 40. Lo que nos cuesta es encontrar el grupo de control, para poder comparar, gente que haya pasado la covid leve y no tenga nada de esto. Estamos todavía reclutando pacientes.

P: Su objetivo es hacerles un seguimiento, una serie de pruebas, para saber qué les está ocurriendo. Y a partir de ahí, poder desarrollar un tratamiento. En un último estudio que acaban de publicar

R: La zonulina es una molécula que se expresa cuando se rompe la barrera intestinal, se sobreexpresa cuando esa barrera no funciona bien, y lo que hemos visto es que también se expresa en el cerebro. Ahora queremos ver si estos pacientes con covid persistente tienen sobreexpresión de zonulina en el cerebro. Y si fuera así, de manera indirecta, nos preguntamos: ¿Los pacientes que tenían diarrea al debut de la enfermedad era más fácil que hicieran una afectación neurológica después?

Lo miramos, y vimos que sí. Que es mucho más probable que tengas un problema neurológico como consecuencia de la covid si debutas con un problema gastrointestinal. Esa es nuestra hipótesis. ¿El nexo es la zonulina? Ya lo veremos. Es una hipótesis novedosa, pero muy sólida. Hasta ahora nadie lo había propuesto.

P: Viendo lo que están viendo, ¿cree que los daños neurológicos de la covid van a ser los más importantes a medio plazo?

R: Hay que distinguir entre secuelas, que son las cicatrices que ha dejado la enfermedad en los órganos afectados -como el pulmón o el corazón- que no funcionan bien después, y esto otro, que no son secuelas. Porque estas personas no tuvieron ninguna afectación grave de ningún órgano, pero tienen quejas múltiples y síntomas que no les dejan hacer bien su trabajo ni tener una buena calidad de vida. Y se está viendo que un 85% de estos casos son dependientes del cerebro.

Calculamos que el 10% los casos de covid desarrollan estos daños neurológicos. Y eso son centenares de miles de personas, que van a acudir, sobre todo, al neurólogo. La pregunta es: ¿Tenemos suficientes neurólogos para atender esto? La falta de recursos y de tiempo para atenderles va a ser un problema importante para la sanidad pública, a medio plazo.