¿Por qué sólo hay tres pacientes de VIH curados en una década? Los trasplantes de médula no son la solución

Tres pacientes con VIH curados. Tres trasplantes de médula ósea. Tres donantes con una mutación genética clave y muy poco frecuente. Son las claves de los tres casos “excepcionales” de curación de enfermos de SIDA ocurridos en Berlín, Londres y Düsseldorf. Tres pacientes que, además de VIH, tenían un cáncer en la sangre. Y eso, paradójicamente, también ha sido clave en su curación.

¿Estamos ante una cura para el VIH? ¿Por qué este tipo de trasplante no se puede realizar a todos los pacientes? ¿Por qué sólo ha habido tres casos? ¿Qué puertas abre la curación de estos tres enfermos, aunque sean casos excepcionales? Hablamos con expertos en VIH para tratar de contestar a estas preguntas.

El mensaje de todos es claro. “Ni mucho menos hemos acabado con el VIH, pero hemos dado un paso más hacia conocer los mecanismos que pudieran posibilitar la curación”, asegura Ricardo Moreno, director general de ViiV Healthcare España y Portugal, la primera compañía farmacéutica dedicada específicamente al VIH.

No estamos ante una cura de la infección por VIH, porque la estrategia terapéutica utilizada en esos tres casos no es fácilmente extrapolable. Hablamos de un trasplante de médula ósea, que ya de por sí es complicado, en el que el donante tiene que presentar, además, características muy concretas y muy poco habituales.

El donante no sólo ha de ser compatible con el receptor, para evitar el rechazo, sino que, además, debe ser portador de una mutación bastante rara, que impide al virus del VIH entrar en las células e infectarlas. Esa mutación sólo está presente en el 1% de la población.

Todo esto explica que sólo hayamos visto tres pacientes curados en poco más de diez años. El caso de Berlín ocurrió en 2011. El de Londres en 2019. El de Düsseldorf en 2022.

Una mutación muy poco frecuente, que impide al virus infectar

En estos tres pacientes curados, además de la infección por VIH, había un cáncer en la sangre. Y los tres necesitaban un trasplante de médula ósea. Ahí empieza todo. “Eso es clave, sí, tenían tumores sanguíneos que han requerido un trasplante de médula ósea. Y los donantes de esos trasplantes tenían esa mutación extraña en la proteína que permite que el virus del VIH entrar en el linfocito CD4”, explica Moreno. Hablamos de la proteína denominada CCR5.

Los linfocitos CD4 son un tipo de glóbulos blancos, un tipo de células del sistema inmunitario. El VIH ataca y destruye estos linfocitos. “Cuando el virus del VIH entra en la sangre, entra al linfocito CD4 gracias a esa proteína, a través de ella”. ¿Qué implica tener esa mutación? “La mutación en esa proteína impide al virus contactar con la célula. Cuando el virus intenta entrar en ella, no tiene puerta”. Y si no entra en las células que quiere infectar, no las infecta. La mutación, por tanto, bloquea la infección.

Pero hay un problema: encontrar a donantes así, con todos estos requisitos, es como buscar una aguja en un pajar.

“El problema es que donantes de médula ósea hay muy pocos. Que, además, sean compatibles con el receptor, menos. Y que, además, tengan esa mutación, poquísimos”, advierte Moreno. “Que coincidan todos estos factores es muy complicado. Sólo un 1% de la población tiene esta mutación”, remarca Maria Salgado, investigadora IGTP en IrsiCaixa y coautora del estudio publicado ahora en Nature sobre el caso del paciente de Düsseldorf.

Trasplante de médula ósea: una práctica de alto riesgo

Pero hay más. Eso no es lo único que impediría escalar esta estrategia a todos los pacientes con VIH. “El trasplante de médula ósea es una práctica médica con un altísimo riesgo de mortalidad”, añade Moreno. “Sólo se justifica cuando el paciente se va a morir, como en estos casos. No estaría justificado, bajo ningún concepto, aplicarlo a todos los infectados con VIH”.

Hablamos de una intervención muy agresiva, que se utiliza como último recurso, cuando fallan las demás vías. Sólo se aplica a personas que sufren una enfermedad hematológica y no tienen alternativa terapéutica, como ocurría con los pacientes de Berlín, Londres y Düsseldorf. Pero en el VIH sí existe una alternativa terapéutica, que funciona a nivel general: el tratamiento antirretroviral. No someterse a ese riesgo si no es estrictamente necesario es una cuestión ética.

“No es ético realizar un trasplante de médula ósea si no está indicado por una enfermedad hematológica, porque la mortalidad del procedimiento es muy elevada (>40 %)”, explica el virólogo José Alcamí, director de la Unidad de Inmunopatología del sida del ISCIII, en declaraciones a SMC España. E insiste en lo mismo que Moreno. “Son casos excepcionales que no pueden extenderse a la práctica totalidad de los pacientes”.  

Josep Mallolas, jefe de la unidad VIH-SIDA del Hospital Clínic-Barcelona, también advierte de ello. “No sería ético su realización fuera del contexto de tratar enfermedades muy graves como una leucemia aguda. Estos casos, al menos en la actualidad, son anecdóticos y no extrapolables a la mayoría de las personas que viven con el VIH”, dice a SMC España.

¿Qué puertas abre esta estrategia?

Dicho todo esto, que otra pregunta abierta. ¿Sería posible extrapolar esta estrategia tener que recurrir a un trasplante de médula ósea tan complejo y específico como el realizado en estos casos? Puede que sí, aunque no a corto plazo. Y ya se está trabajando en ello.

“Lo que nos enseña esto es el mecanismo por el que los científicos podrían buscar soluciones. Y una de ellas sería diseñar mutaciones genéticas de laboratorio, que no permitiesen la entrada del virus”, explica Moreno. Hablamos de “diseñar” esa mutación real que ocurre en ese porcentaje pequeñísimo de la población, “buscar células sin posibilidad de que el virus entre en ellas”. ¿Es viable? “Potencialmente”, reconoce. “Es una de las vías primordiales en las que se trabaja. Otra cosa es que sea factible en el corto plazo”.

Explica Moreno que "hay muchas compañías trabajando sobre estas hipótesis, porque ya se conoce el mecanismo. Pero, aunque se consiguiese, es algo muy complejo. Porque implementarlo después de forma universal sería muy complicado”, advierte.

Alcamí está de acuerdo. “Conseguir este efecto con terapia génica –anular el gen CCR5 en células progenitoras o linfocitos CD4- es todavía un objetivo lejano. Los ensayos realizados hasta el presente han dado resultados muy transitorios y sin relevancia clínica. Esto es importante destacarlo”.

De momento, por tanto, está claro que “esto no es la panacea, ni estamos ante el final de nada”, reconoce Moreno. Pero también deja clara una cosa: “No perdamos de vista que el paciente de VIH tratado hoy en los países occidentales es absolutamente igual, en normalización de su vida y en infectividad, que cualquier paciente no infectado”. Es decir, que “un paciente tratado no tiene virus en su sangre, y por tanto, no puede transmitir la infección”.

Por eso, desde el punto de vista de la curación, la del SIDA “es deseable, pero no es una urgencia social”. ¿El SIDA ya es más una enfermedad crónica que mortal? “Lo es. Pero con tratamiento, claro”, matiza Moreno. Actualmente, “tenemos posibilidad de prevenirlo, posibilidad de tratarlo muy bien y eventualmente hay unas vías de investigación hacia la curación, aunque no son inmediatas”. La OMS tiene como objetivo la erradicación del SIDA a nivel mundial en 2030.