Guía de atención a pacientes con la covid en atención primaria: ¿cómo deciden un ingreso?

¿Cómo deciden los médicos de atención primaria si una persona está infectada y debe ser ingresada o tratarse en casa? La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc) ha publicado una nueva guía de recomendaciones para la atención al paciente con sospecha de la covid-19 en Atención Primaria, que incluye desde la forma de emprender el diagnóstico hasta el seguimiento asistencial al alta hospitalaria. El documento tiene como objetivo "determinar unos criterios comunes de actuación", ha señalado esta Sociedad en una nota.

Hay algunos elementos que pueden suponer un datos de alarma o bandera roja clínica que obligaría a derivar al hospital: una disnea moderada (sensación de disnea con saturación <94 % en aire ambiente), cualquier síntoma relacionado con hipoperfusión o hipoxia (confusión, hipotensión, cianosis, anuria, dolor torácico), fiebre persistente más allá de 7 días o incapacidad para la ingesta oral por vómitos o hacer más de 10 deposiciones al día que pueda comprometer la hidratación del paciente.

Las pruebas pueden ser de diagnóstico (en pacientes sintomáticos y asintomáticos de los contactos estrechos de los casos), de cribado (para identificar a las personas infectadas que pueden ser contagiosas, pero sin síntomas o presintomáticas) o de vigilancia (para monitorizar el nivel de infección, el estudio de un brote o con carácter retrospectivo).

Además, dependiendo de la sintomatología, los signos exploratorios, la saturación de oxígeno y la presencia de imágenes compatibles con neumonía se puede clasificar la enfermedad según la gravedad de los síntomas. Además, no se puede olvidar que los factores de riesgo y los criterios de vulnerabilidad se deben tener en cuenta para la toma de decisiones, ya que condicionan el pronóstico de la enfermedad.

La mayoría de los pacientes podrán realizar aislamiento y seguimiento en su domicilio mediante la monitorización de sus síntomas, siempre que sean casos leves. Sin embargo, un porcentaje de pacientes podría desarrollar síntomas graves y deberá permanecer alerta ante la disnea o el dolor torácico persistente. Por ello, ante un paciente con síntomas respiratorios hay que conocer si ya está diagnosticado o no para realizar las pruebas de detección más adecuadas, y saber el día de inicio de los síntomas.

Respecto a la farmacología, se recomienda a los pacientes con cuadros leves de infección por COVID-19 tratamiento sintomático y seguimiento telefónico. El manejo de los síntomas es similar al de otras enfermedades víricas agudas, incluyendo antitérmicos y analgésicos para la fiebre, mialgia y dolor de cabeza. La utilización de antiinflamatorios no esteroideos, como ibuprofeno, no se encuentra contraindicada, aunque se recomienda utilizar paracetamol como primera opción.

La mayoría de los pacientes presentan fiebre (83-99 %), tos (59-82 %), astenia (44-70 %), anorexia (40-84 %), disnea (31-40 %) y mialgias (11-35 %). También se han descrito otros síntomas inespecíficos, como odinofagia, congestión nasal, cefalea, diarrea, náuseas y vómitos. A medida que la pandemia ha evolucionado, se ha comprobado que hay otros síntomas asociados a la infección por la COVID-19, que son más específicos, como la anosmia y la ageusia, y pueden aparecer antes del inicio de los síntomas respiratorios.

Aproximadamente, un 15 % de los pacientes presentan la tríada de síntomas (fiebre, tos y disnea), y 90 % presentan más de un síntoma. Es importante destacar que un solo síntoma o signo no permite diagnosticar con exactitud. La COVID-19. No obstante, la presencia de fiebre, mialgia/artralgia, astenia y cefalea aumenta sustancialmente la probabilidad de COVID-19. Y la anorexia y la diarrea, combinadas con la anosmia/ageusia y la fiebre, fueron un 99 % específicas para la infección por COVID-19.

La guía deja claro que hay que tener consideración especial a varios colectivos de pacientes en Atención Primaria como:

• Las personas de edad avanzadas y los pacientes inmunodeprimidos en particular, pueden presentar síntomas atípicos, como disminución del estado de alerta, reducción de la movilidad, diarrea, pérdida de apetito, síndrome confusional agudo y ausencia de fiebre.

• Las embarazadas presentan de forma más frecuente: fiebre (67,3 %); tos (65,7 %); disnea (7,3 %); diarrea (7,3 %); odinofagia (7,0 %); fatiga (7,0 %); mialgia (6,2 %); y escalofríos (5,5 %).

• En los niños: fiebre (56 %), tos (54 %) y disnea (13 %), podrían no ser tan frecuentes como en los adultos. Los pacientes pediátricos también presentaron con menos frecuencia mialgia, odinofagia, cefalea y diarrea.

Las manifestaciones cutáneas asociadas a la infección COVID-19 son de gran heterogeneidad, con una frecuencia que oscila entre 0,2% y el 21 %. Aunque sea difícil determinar el momento de aparición de dichas manifestaciones cutáneas, las erupciones vesiculosas aparecen más en las primeras fases de la COVID-19, mientras que el patrón de pseudoperniosis suele aparecer en fases tardías y el resto de los patrones tienden a coincidir con otros síntomas de COVID-19.

Las manifestaciones neurológicas en la enfermedad por coronavirus son muy variadas, destaca el informe actualizado. Predominan las cefaleas, mareos, mialgias, confusión, alteración del olfato o del gusto, y son excepcionales y graves las complicaciones vasculares (ictus isquémicos o hemorrágicos), encefalitis y neuropatías. Se dispone de pocos estudios que lo aborden en Atención Primaria, y los que existen describen una elevada prevalencia de alteraciones del gusto (23 %), del olfato (19,1 %) o de ambos (12,5 %) que se asociaron de forma significativa con una PCR positiva.

La PCR debe realizarse entre 1 o 2 días antes de empezar con los síntomas hasta el final de la primera semana del comienzo de los mismos. A partir de la segunda semana comienza a disminuir la carga viral, siendo casi indetectable en la cuarta semana. La RT-PCR comunica una estimación semicuantitiva de la carga viral. El ciclo umbral de positividad (Ct) se relaciona inversamente con la carga viral. Existe el acuerdo de que un valor Ct >30 corresponde a un proceso infeccioso no contagioso, si bien este valor de Ct se debe valorar de forma conjunta con otras variables, como el tiempo de evolución, el curso clínico y la gravedad del cuadro.

En pacientes adultos con formas leves de COVID-19 la PCR puede resultar positiva alrededor de 10-12 días, después del inicio de los síntomas en el tracto respiratorio superior, alrededor de 24 días en el tracto respiratorio inferior y de 15 días en las heces. En las formas moderadas o graves, la duración media en el tracto respiratorio superior es de 16 días, 23 días en el tracto respiratorio inferior y 21 días en las heces. Con independencia de la gravedad de la enfermedad, la probabilidad de detectar ARN viral en el tracto respiratorio superior decrece a partir de la segunda semana tras la aparición de los síntomas.

Se ha observado un fenómeno de positividad de la prueba de PCR tras su negativización, tanto en pacientes leves como graves, que no se ha relacionado con un empeoramiento clínico, ni con el contagio de otras personas en contacto. Este fenómeno puede depender de la sensibilidad de la prueba de PCR, especialmente cuando la carga viral es baja.

INFECCIÓN ASINTOMÁTICA O PRESINTOMÁTICA: Test diagnóstico positivo para la detección de SARS-CoV-2 SIN síntomas de COVID-19

ENFERMEDAD LEVE: Personas con alguno de los síntomas y sin taquipnea, disnea y sin imágenes anormales en la radiografía de tórax.

ENFERMEDAD MODERADA Personas con síntomas de enfermedad de las vías respiratorias inferiores o con imágenes radiológicas, y con saturación de oxígeno ≥94 % por pulsioximetría.

ENFERMEDAD GRAVE: Pacientes con SatO2 ≤93 % por pulsioximetría, una proporción de presión arterial parcial de oxígeno y fracción de oxígeno inspirado (PaO2 / FiO2) <300 mmHg, frecuencia respiratoria >30 respiraciones/ minuto o infiltrados pulmonares extensos >50 %.

ENFERMEDAD CRÍTICA Pacientes con insuficiencia respiratoria, shock séptico o disfunción multiorgánica

La guía recomienda la utilización de la pulsioximetría en la valoración y el seguimiento del paciente COVID-19. El valor de la saturación de oxígeno a considerar como valor pronóstico y que puede ayudar a la toma de decisiones es 93 % (valores ≤ 93 % precisan de derivación hospitalaria). La automonitorización en el domicilio del paciente con COVID-19 permite detectar situaciones de hipoxia silente y ofrece importante información al clínico y al paciente facilitando la toma de decisiones.